Ανοσοτροποποιητικά και ΙΦΝΕ

Επίδραση της συγχορήγησης ανοσοτροποποιητικών στην αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των αντι TNF παραγόντων για τη νόσο του Crohn : Μετα-ανάλυση

Χ. Καπιζιώνη Ειδικευόμενη Γαστρεντερολόγος, Νοσοκομείο Τζάνειο
Χ. Τζάθας Διευθυντής Γαστρεντερολόγος, Νοσοκομείο Τζάνειο

Πηγή: Effects of Concomitant Immunomodulator Therapy on Efficacy and Safety of Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy for Crohn's Disease: A Meta-analysis of Placebo-controlled Trials. Jones JL, Kaplan GG, Peyrin-Biroulet L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Dec;13(13):2233-40.

Οι συγγραφείς προσπάθησαν να απαντήσουν στο ερώτημα του αν η συνδυασμένη θεραπεία με βιολογικό παράγοντα και ανοσοτροποποιητικά φαρμακα (όπως η αζαθειοπρίνη ή η μεθοτρεξάτη) επιφέρει επιπλέον όφελος χωρίς πρόσθετες παρενέργειες σε ασθενείς με νόσο Crohn, μέσω της ανασκόπησης όλων των τυχαιοποιημένων μελετών με ομάδα εικονικού φαρμάκου.

Εισαγωγή
Αποτελεί ερώτημα εάν οι ασθενείς με νόσο Crohn, οι οποίοι οδηγούνται σε χρήση αντι TNF παράγοντα μετά από αποτυχία ελέγχου της νόσου με ανοσοτροποποιητικά , θα ωφελούνταν από πιθανή συγχορήγηση των δυο θεραπειών. Ενώ αρχικά τα δεδομένα αναδείκνυαν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών με περιορισμένο έως μηδαμινό όφελος της συνδυασμένης θεραπείας, μια σημαντική μελέτη του 2010 ανέδειξε σαφές όφελος του συνδυασμού infliximab με αζαθειοπρίνη οδηγώντας σε αλλαγή των επίσημων οδηγιών για τη θεραπεία της νόσου του Crohn.

Μέθοδος
Η ανασκόπηση μεταξύ των ετών 1980-2008 ανέδειξε 11 μελέτες με χρήση αντι TNF σε ασθενείς με νόσο Crohn. Αποκλείστηκαν οι μελέτες με ασθενείς που δεν είχαν λάβει ποτέ καμία από τις 2 θεραπείες. Σκοπός ήταν να μελετηθεί η αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας στην κλινική ανταπόκριση και ύφεση της νόσου καθώς και οι παρενέργειες αυτής. Ακόμη μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας στη θεραπεία των συριγγίων.

Αποτελέσματα
Συνολικά για όλους τους συνδυασμούς αντι TNF παραγόντων με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα δεν αναδείχθηκε όφελος σε σχέση με τη μονοθεραπεία με βιολογικό παράγοντα σε κανένα από τα μελετώμενα αποτελέσματα : ύφεση στους 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας, κλινική ανταπόκριση, διατήρηση της ανταπόκρισης, μερική ή πλήρης επούλωση συριγγίου. Ειδικότερα, μελετώντας κάθε αντι TNFπαράγοντα ξεχωριστά, κανένας εκ των infliximab, adalimumab ή certolizumab δεν ανέδειξε όφελος, σε συνδυασμένη με ανοσοτροποποιητικά θεραπεία, στις παραπάνω παραμέτρους. Σε σχέση με τις παρενέργειες της συνδυασμένης θεραπείας, δεν φάνηκε αύξησή τους σε σχέση με τη μονοθεραπεία με εξαίρεση του συνδυασμού ανοσοτροποποιητικού με infliximab που σχετίστηκε με λιγότερες τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης.

Συμπέρασμα
Η συνέχιση μιας αποτυχημένης θεραπείας (ανοσοτροποποιητικού) σε συνδυασμό με πρωτοχορηγούμενο αντι TNFπαράγοντα δε φαίνεται να αποτελεί μια πετυχημένη τακτική.

Η παραπάνω μελέτη παρόλο που αποτελεί μια μετα-ανάλυση (και άρα τα συμπεράσματά της έχουν παραπάνω βαρύτητα από απλές μελέτες), έχει αρκετούς περιορισμούς στη μεθοδολογία της καθώς και στην επιλογή των τυχαιοποιημένων μελετών, με ομάδα εικονικού φαρμάκου, που συμπεριέλαβε. Για το λόγο αυτό δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να αντικαταστήσει τις παρούσες οδηγίες για χρήση συνδυασμένης θεραπείας αντι TNF παράγοντα με ανοσοτροποποιητικά, αλλά απλώς να αποτελέσει το έναυσμα για μεγαλύτερες σωστά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες με κύριο στόχο τους την απάντηση του ερωτήματος αυτού.